OMURGA FITIKLARINDA ENDOSKOPİK DİSKEKTOMİ

Omurgamızda ortaya çıkan fıtıklar: Disk Hernileri

Omurga fıtıkları (Disk Hernileri) beyin cerrahlarının pratik hayatlarında en sık karşılaştıkları ve en çok ameliyatını yaptığı hastalık grubudur.

Omurgamızda 6 sı boyun 12 si sırt 5 i bel bölgemizde olmak üzere toplam 23 tane disk dediğimiz 2 komşu omur kemiği arasına yerleşmiş bag dokusundan yapılar vardır.Disklerin dış kısmını sağlam bag dokusu sararken merkezde omurga hareketleri ile şekli bozulan (deformasyon) ve hareket tamamlandıgında tekrar orijinal şekline dönen (reformasyon) ,jöle kıvamında çekirdek denen bir yapı bulunmaktadır. Dış kısımdaki sağlam bag dokusu merkezdeki çekirdeğin şekil değişimi esnasında kendisine uyguladıgı basınca direnç göstererek yapının bütünlügünü korur.Disk hernisinde bu fizyolojik işleyiş (deformasyon-reformasyon ritmi) çeşitli nedenlerden dolayı bozulur ve çevre bag dokusunun direnci çekirdegin basıncına karşı koyamaz.Bag dokusunu yırtan,delen iç kısımdaki jöle kıvamındaki çekirdek dokusu bag dokusundan öteye geçer ve orada temas ettigi omurilige ve/veya omurilikten çıkan sinirlere baskı yaparak hastada omurga fıtıgının klinik tablosunu ortaya çıkarır.

Fıtıklaşma boyun bölgesi disklerinde olursa boyun fıtıgı (servikal disk hernisi)sırt bölgesi disklerinde olursa sırt fıtıgı(torakal disk hernisi) bel bölgesi disklerinde olursa bel fıtıgı (lomber disk hernisi) adını alır.Bu fıtıklar oluştukları yere özel yakınma ve bulgularla kendilerini gösterirler.

Fıtıga yol açan nedenler arasında hareketsiz yaşam, kötü oturma şekli, fazla kilo, ağır kaldırma, ters pozisyonda zorlayıcı hareketler yapmak,travmalar,yaşa baglı olarak bag dokusunun dogal dejenerasyonu, aşınması gibi nedenler sayılabilir.

Omurga fıtıklarının büyük çogunlugunun kısa süreli istirahat ve basit ilaç tedavileri ile düzelmekte olması hastalığın olumlu özelligidir.Olguların az bir kısmı cerrahi öncesi fizik tedaviye ihtiyaç duyar.Hastaların çok az bir kısmı bu tedavilere de yanıt vermeyip cerrahi tedavi gerektirir.

Cerrahi tedavi kararı verilmesinde cerrah için en önemli kriterler; cerrahi dışı tedavilerin yetersiz kalması ve hastanın klinik bulguları ile radyolojik incelemelerinin birbiri ile tam uyumlu olmasıdır.

Omurga fıtıklarının cerrahi tedavisi nasıl yapılmaktadır?

Günümüzde geçerli olan 2 yöntem vardır.

1-Mikrodiskektomi
50 yıldır tüm dünyadaki beyin cerrahlarının uyguladıgı standart teknik olup bu teknikde mikroskop ile 2.5cm lik. cilt kesisinden girilip bag-kas dokuları sıyırılır ve ilgili omurun arka kısmından küçük bir kemik parçası alınarak fıtıga ulaşılır. Başarı oranı %90, nüks oranı ise %5 dir.

2-Endoskopik diskektomi

Mikrodiskektomi gibi 50 yıl önce başlamış olmasına ragmen ancak 21.yy başında endoskopi teknolojisindeki yenilikler ile bu yöntem olaganüstü ivme kazanmıştır. Son yıllarda giderek artan endoskopik uygulamalarda başarı oranlarının mikrodiskektomiyi yakalaması ve ilaveten bir çok avantajlar sunması tüm dünyada özellikle genç omurga cerrahlarını endoskopi teknigini ögrenmeye ve uygulamaya yönlendirmiştir.Bu amaçla ülkemizde ve dünyada yogun spinal endoskopi konulu toplantılar ve kurslar düzenlenmektedir.Gelişen teknolojinin katkısı ile endoskopik teknik ,fıtıklardan başka omurga kanal darlıgında uygulanmaya başlanmış olup gelecekte omurganın farklı hastalıklarında da uygulama alanı bulacagı öngörülmektedir.

Degerli meslektaşım Sayın Op.Dr.Hikmet Ulug ile endoskopik teknik konusunda egitim almaya ,teknigi ögrenme çabalarına 2009 yılında başladık.Yurtdışı egitim ,kongre,ve kurs çalışmaları pratik uygulamalarımızla eşzamanlı devam etti.Zaman içinde edindigimiz bilgi birikimimizi ve pratik deneyimlerimizi bu alanda sınırlı sayıda olan egitici kitaplara katkı amacı ile anlatım ve bilgi aktarımında kolaylık saglayan ,çizim ve videolarla desteklenmiş zengin görsel içerikli kitabımızı ingilizce e-pub formatında 2021 Ekim ayında dünyada bu teknigi ögrenmek isteyen tüm meslektaşlarımızın istifadesine sunduk.Davet edildigimiz yurtiçi ve yurtdışı toplantılarda yaptıgımız sunumlar ve düzenlenen kurslar ile özellikle gençlere bu teknik hakkında deneyimlerimizi aktarmaya devam etmekteyiz. Günümüzde bel fıtıklarında rutin olarak endoskopik teknigi uygulamaktayız.

Endoskopik diskektomi özellikleri?

Endoskopik lomber diskektomide ameliyata fıtıgın bulundugu seviyeye ve fıtıgın göçettigi alana göre bel bölgemizde yan taraftan ya da ortahattan 0.5 cm lik bir cilt kesisi ile başlanır.

Mikrodiskektomide kesilen kas ve bag dokularının içinden herhangi bir travma oluşturmadan 7 mm.lik endoskopla geçilir.Mikrodiskektomide az da olsa aldıgımız kemik dokularına dokunmaksızın fıtıga ulaşılır.Sonuçda ciltten fıtıga 0.8 cm lik bir tünelden endoskop ile ulaşılmış olur.

Endoskopik sistemin temel enstrümanları

Üstünlükleri

Kas ,bag ,kemik dokularının travmatize edilmemesi ;hastanın ameliyat sonrasında hızla iyileşip aktif yaşamına dönmesini saglarken ayrıca omurgasının bütünlügünü de korumuş olur.Bunun önemi şuradadır ;bel fıtıgı görülmesi orta yaş grubundan son dönemlerde genç yaş grubuna dogru kaymıştır. Genç yaşta ameliyat geçiren hastalarda sonradan nüks veya başka bir yerde ortaya çıkacak bel fıtıgı nedeni ile gerekecek ikinci belki üçüncü ameliyatlar sonrası vida-plak sistemleri ile omurganın desteklenmesi ihtiyacı gündeme gelebilmektedir.Endoskopik teknik de omurganın dogal yapısına zarar verilmediginden böyle bir saglamlaştırma ameliyatına gerek kalmamaktadır.

Endoskopik teknik sonrası olabilecek nüks olgularında tekrar endoskopik teknigi uygulamak mümkün oldugu gibi daha önce mikrodiskektomi geçirmiş nüks olgularda da endoskopik teknik uygulanabilmesi hastanın omurgasının korunması bakımından büyük avantaj saglamaktadır.

Mikrodiskektomi teknigi sonrası görülen ameliyat alanında gelişebilen yapışıklıkların neden oldugu ısrarlı ve rahatsız edici agrılara endoskopik teknik de çok daha az rastlanmaktadır.

Endoskopik diskektomi sonrası ilk saatlerde hastaların büyük çogunlugu agrı kesiciye ihtiyaç duymamakta ve birkaç saat içinde ayaga kaldırılmakta böylece bel kaslarının bir an önce çalıştırılması saglanmaktadır.

Bel fıtıklarında bag dokusunun yırtılan yeri ve çekirdek dokusunun fıtıklaştıgı alan büyük çogunlukla kanaliçi bölgelerde olmakla birlikte nadiren omurga kanalının dış kısmı (extraforaminal-foraminal ) bölgelerde olabilir.Endoskopik diskektomi özellikle bu kanal-dışı yerleşimdeki fıtıkları almak için mükemmel bir tekniktir.Bu tür fıtıkların oluşumu ve klinik bulguları kanal-içi fıtıklardan farklı olabilir.Bunlar daha çok ileri yaş grublarında omurgayı yana dogru çeviren, büken hareketlerle ortaya çıkmakta ve bacaga gelen sinirin dügüm (ganglion) denen özel bir kısmını sıkıştırdıgından agrı diger fıtıklara göre çok daha şiddetli olup hastaları geceleri uykusuz bırakabilmektedir.Bu tip fıtıklarda sinir hasarının gelişmesi de hızlı olabilmektedir.

Endoskopiye özgü yapılanma

Fıtık olgularımızın tümünde radyoloji uzmanı ile birlikte tanımladıgımız ince aralıklı kesitlerle ,tüm düzlemlerde boşluk bırakmadan yapılan endoskopik girişime özel MR taraması ameliyatın planlamasında esas alınır.Aynı şekildeki MR tetkiki ameliyat sonrası rutin olarak ilk saatlerde yapılarak uygulanan endoskopik diskektominin gerçekligi teyit edilir.Ameliyat sonrası yapılan erken MR ile hastanın ilerde ortaya çıkabilecek şikayetlerinde yapılacak MR bulgularının karşılaştırılması hastada bir nüksün olup olmadıgına karar vermede ve uygun tedaviyi belirlemede çok yardımcı olmaktadır.

Endoskopik diskektomide kullanılan cerrahi sistem ve el aletleri özel dizayn edilmiş yüksek teknolojik ürünler olmaları nedeniyle yüksek maliyetlidir.

Ameliyat ekibi endoskopik teknik için özel egitimden geçmiş nitelikli elemanlardan oluşmaktadır.

Sonuç olarak bu konuda uzun süre ciddi bir egitimden geçmiş ,yeterli deneyim kazanmış cerrahi ekip ve ameliyathane personelinin birlikte uyum içinde çalışmaları başarılı sonuçların elde edilmesi için gereklidir.